As doenças da Tiróide e a gravidez

Durante a gravidez há alterações fisiológicas no organismo da mãe que obrigam a glândula tiroideia a um esforço acrescido.

Até cerca das 20 semanas de gestação a tiroide fetal não sintetiza as hormonas necessárias para o desenvolvimento do feto pelo que este necessita das hormonas tiroideias produzidas pela mãe. As hormonas da tiroide são indispensáveis ao desenvolvimento do sistema nervoso central fetal. Um défice destas pode-se traduzir mais tarde num atraso cognitivo ou dificuldades de aprendizagem da criança.

Há alterações no funcionamento da tiroide que são normais durante a gravidez.

• O aumento dos níveis de estrogénio no sangue materno condiciona um acréscimo das proteínas de transporte das hormonas tiroideias em circulação, o que conduz a um aumento dos níveis totais de hormonas tiroideias no sangue. Porém, as hormonas “livres” (não ligadas às proteínas e que representam a forma ativa da hormona) diminuem ao longo da gestação.
• O aumento do volume sanguíneo e, portanto, do volume de distribuição das hormonas tiroideias (fenómeno de diluição) conduz a uma redução da concentração destas.
• O aumento das perdas de iodo pela urina, a passagem deste através da placenta para o feto e a desiodização das hormonas tiroideias na placenta, implica que as necessidades de iodo durante a gravidez aumentem. Se não há iodo suficiente para a produção das hormonas tiroideias, estas vão entrar em défice.
• A hCG (gonadotrofina coriónica humana), hormona de origem placentária, que atinge os valores mais elevados no fim do primeiro trimestre da gravidez estimula a tiroide, por semelhença estrutural com a hormona estimulante da tiróide (TSH). A valores mais elevados de hCG no 1º trimestre correspondem valores mais baixos de TSH.

Estas alterações próprias da gravidez traduzem-se em alterações das análises laboratoriais utilizadas para estudar o funcionamento da tiróide e obrigam a uma correcta interpretação dos resultados encontrados na mulher grávida.

As doenças da tiróide são frequentes na gravidez?

As doenças da tiróide são relativamente frequentes na população em geral e, em particular, no sexo feminino e também nas mulheres em idade fértil.

A gravidez pode alterar a evolução natural das doenças da tiróide e as doenças da tiróide (e o seu tratamento) podem afetar a evolução normal da gravidez, a mulher grávida e o feto.

O diagnóstico é geralmente feito da mesma forma que é feito fora da gravidez. Geralmente fazem-se doseamento das hormonas tiroideias no sangue e uma ecografia da tiroide, que por ser um exame isento de radiação não tem qualquer efeito nocivo no feto.

É importante saber que, na gravidez, os resultados das análises poderão ter uma interpretação diferente, porque os valores de referência habituais apresentados pelo laboratório podem não ser adequados para a gravidez.

Quais são as doenças mais frequentes?

Hipotiroidismo

A carência materna de hormonas tiroideias (hipotiroidismo) pode atingir mais de 3% das gestações.

Em alguns casos, esta situação já era conhecida pela mulher antes de engravidar e se não estiver tratada conduz geralmente a uma infertilidade.

A causa mais frequente de hipotiroidismo nesta idade, em países sem défice severo de iodo, é uma inflamação crónica da tiróide, de natureza auto-imune: a tiroidite crónica auto-imune (ou linfocítica ou de Hashimoto).

Pensa-se que a Tiroidite Crónica se possa relacionar com um aumento da incidência de abortamento e de parto pré-termo.

Os sinais e sintomas do hipotiroidismo são inespecíficos e facilmente confundíveis com queixas frequentes na gravidez: aumento de peso, falta de forças, cansaço e obstipação. Pode haver ainda um aumento do volume da glândula tiroideia, vulgarmente conhecido por bócio.

O tratamento é obrigatório e faz-se com levotiroxina (L-T4), a hormona que a tiróide produz em maior quantidade e que se pode transformar em T3 de acordo com as necessidades. Conforme dito anteriormente, o correcto tratamento do hipotiroidismo é essencial para o desenvolvimento neurológico do feto.

Se o hipotiroidismo já era conhecido antes da gravidez, a dose de levotiroxina necessita de ser aumentada, até 30% ou 50%, pelas 4 a 6 semanas de gestação.

Após o parto, as necessidades de levotiroxina, em geral, diminuem para doses habituais na mulher não grávida, mesmo durante o período de amamentação.

Hipertiroidismo

O excesso materno de hormonas tiroideias (hipertiroidismo) é uma situação mais rara que a anterior, mas pode atingir até 1% das grávidas.

A causa mais frequente é a Doença de Graves, também de natureza auto-imune.

O hipertiroidismo não tratado relaciona-se com o aumento da incidência de abortamento e de parto pré-termo, baixo peso ao nascer, pré-eclampsia, insuficiência cardíaca na mãe e no feto e morte intra-uterina.

A clínica apresentada pela mãe também é inespecífica, confundindo-se com queixas frequentes na gravidez: vómitos, emagrecimento, taquicardia e intolerância ao calor. O bócio (aumento do volume da tiroide) associado a exoftalmia (procidência dos globos oculares) são sinais mais específicos que apontam para uma Doença de Graves.

O hipertiroidismo na mulher grávida deve ser sempre tratado por um médico especialista – Endocrinologista.

No tratamento do hipertiroidismo no 1º trimestre ou da mulher que pretende engravidar, é preferido um fármaco que inibe a síntese tiroideia específico – o propiltiouracilo – que apresenta menor risco de provocar malformações no feto.

No 2º e 3º trimestres, recomenda-se o tiamazol, que é menos tóxico para o fígado. Se a cirurgia for necessária (o que é raro, geralmente por efeitos secundários graves dos fármacos), deverá ser realizada no 2º trimestre da gravidez, quando há menos riscos para o feto.

O tratamento com iodo radioativo está absolutamente contraindicado.

É provável que a doença de Graves melhore ao longo da gravidez, levando a uma redução das doses do tratamento, ou mesmo a sua suspensão. Porém, poderá haver um agravamento da doença após o parto.

Tiroidites

A tiroidite é um processo inflamatório da glândula tiroideia, em geral crónico e de naturaza auto-imune.

Os anticorpos antitiroideus (antiperoxidase tiroideia e antitireoglobulina) são detetados muito frequentemente em mulheres desta faixa etária (em 10% a 15% das grávidas). Os níveis destes anticorpos descem progressivamente durante a gravidez, mas podem subir de novo no pós-parto.

Mulheres com anti-corpos tiroideus positivos têm um risco aumentado de desenvolver hipotiroidismo durante a gravidez, pelo que a função tiroideia deverá ser vigiada pelo menos uma vez por trimestre.

Estas mulheres têm maior tendência a desenvolver um processo de tiroidite nos primeiros 6 meses após o parto – tiroidite pós-parto.

A Tiroidite pós-parto caracteriza-se por uma inflamação indolor, com uma fase inicial de aumento dos níveis sanguíneos de hormonas tiroideias, seguido de normalização e posterior diminuição destes níveis hormonais. Habitualmente, esta situação tem uma resolução espontânea, mas há tendência para voltar após a gravidez seguinte. Cerca de 20% a 60% das mulheres com história de tiroidite pós-parto desenvolverão hipotiroidismo definitivo em 5 a 10 anos.

Doença Nodular e Cancro

A investigação dos nódulos da tiróide durante a gestação é semelhente à da mulher não grávida e inclui uma avaliação da função tiroideia através de análises sanguíneas, a realização de uma ecografia e de uma biopsia aspirativa, se indicado. O risco de cancro na mulher grávida é semelhente ao da mulher não grávida e a gravidez não agrava o seu prognóstico.

O diagnóstico de cancro da tiróide vai obrigar a uma cirurgia de remoção da glândula, que geralmente se adia para depois do parto. Em situações graves, poderá optar-se por uma intervenção cirúrgica no 2º trimestre, período da gravidez em que o risco é menor para o feto.

O tratamento com Iodo radioactivo, quando necessário, será sempre adiado para depois do parto, implicando um período de suspensão da amamentação.

As doenças da tiroide e a amamentação

A necessidade de corrigir a disfunção tiroideia materna persistente após o parto com fármacos não é razão suficiente para não amamentar. Apesar de “passarem” para o leite, os fármacos utilizados nas doenças tiroideias podem ser utilizados durante a amamentação com pouco risco para o recém-nascido.

No hipertiroidismo, o fármaco a utilizar será o tiamazol, pois o risco de provocar malformações já não se coloca. Não devem ser ultrapassadas doses de 20 mg/dia e a toma deverá ser feita antes do inicio da 1ª mamada do dia.

O hipertiroidismo deve ser normalmente compensado com levotiroxina sem que haja risco algum para o feto.